Identificación rápida de patógenos en hemocultivos pediátricos por FilmArray / Rapid identification of pathogens from pediatric blood cultures by use of the FilmArray blood culture identification panel

Introduction: Dengue is a worldwide public health problem for which there is still no vaccine, so the knowledge of its temporal behavior could be useful for the implementation of appropriate control strategies. Objective: To analyze the incidence of dengue during the last ten years in Colombia (2004-2013), highlighting the periods and regions in which the largest number of cases was reported. Methods: We conducted a searching of dengue cases reported in Colombia between 2004 and 2013 in the database records of SIVIGILA and INS. The meteorological variables were obtained from IDEAM and its correlation with the incidence of dengue was found by the Pearson correlation method. Results: This analysis shows that every year there is an increase in the number of cases and that the most affected regions are the departments of Santander, Norte de Santander, Huila, Tolima and Valle del Cauca; with 2010 being the year with the highest record of events, with more than 150.000 cases. Discussion: The results indicate that DENV infection presents a cyclic behavior that most likely will be repeated every three or four years and the occurrence of cases can be attributed to social as well as climate changes.

Introducción: El dengue es un importante problema de salud pública mundial para el cual aún no existe una vacuna, por lo que el aporte al conocimiento de su comportamiento es útil para la ejecución de estrategias adecuadas para su control. Objetivo: Analizar la incidencia de dengue en los últimos diez años en Colombia (2004-2013), resaltando los períodos y regiones en las que se reporta el mayor número de casos. Métodos: Se realizó una búsqueda de casos de dengue reportados en Colombia entre 2004 y 2013 en registros del SIVIGILA y el INS. Las variables meteorológicas se obtuvieron del IDEAM y su correlación con la incidencia de dengue se halló por el método de correlación de Pearson. Resultados: Nuestro análisis muestra que cada año se presenta un incremento en el número de casos y las regiones más afectadas son Santander, Norte de Santander, Huila, Tolima y Valle del Cauca. El 2010 fue el año con mayor registro de eventos, con más de 150.000 casos. Discusión: Los resultados indican que la infección por DENV presenta un comportamiento cíclico, que muy posiblemente se repite cada tres o cuatro años y dicha ocurrencia de casos puede ser atribuida a cambios sociales y climáticos.

Dengue en México: incremento en la población juvenil durante la última década / Dengue in Mexico: Increase in the juvenile population during the last decade

El dengue es una de las principales enfermedades transmitidas por vector. En la última década se convirtió en uno de los problemas de salud pública más importantes de México y América Latina. En el continente americano el dengue es considerado predominantemente un padecimiento de adultos, lo cual contrasta con los reportes de países asiáticos que consideran el dengue como una enfermedad principalmente pediátrica. Durante la última década se ha reportado el incremento de dengue juvenil y pediátrico en varios países de América. En la presente revisión, elaborada a partir de datos publicados por la Secretaría de Salud, se analiza la tendencia de aumento en la incidencia de dengue en la población juvenil e infantil de México durante los últimos 10 años.

Dengue is one of the principal vector-transmitted diseases leading to important public health problems in Mexico and Latin America. On the American continent this disease has been reported mostly in adults, which contrasts with Asian countries where pediatric dengue is more prominent. During the last decade a shift towards pediatric dengue has been reported in various countries of the American continent. This review, elaborated from data published by the Mexican Ministry of Health, focuses on dengue in Mexico during the last three decades, showing that during the last decade dengue fever and dengue hemorrhagic fever has begun to shift towards a juvenile and pediatric population.

Clasificación de dengue hemorrágico utilizando árboles de decisión en la fase temprana de la enfermedad / Classification of dengue hemorrhagic fever using decision trees in the early phase of the disease

Introducción: el dengue es una enfermedad viral con comportamiento epidémico, a su inicio no es posible saber qué pacientes evolucionarán desfavorablemente, sin embargo, pueden presentar signos de alarma que anuncian deterioro clínico. Objetivo: aplicar la técnica de árboles de decisión a la búsqueda de signos de alarma de gravedad en la fase temprana de la enfermedad. Métodos: la muestra de estudio la constituyeron 230 pacientes ingresados con dengue en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" en 2001. Las variables consideradas para la clasificación fueron los signos, síntomas y exámenes de laboratorio al tercer día de evolución de la enfermedad. Se aplicó el algoritmo de árboles de clasificación y regresión utilizando el índice de Gini. Se consideraron diferentes matrices de pérdida para mejorar la sensibilidad. Resultados: el algoritmo ARC, correspondiente a la mejor pérdida, tuvo una sensibilidad de 98,68 por ciento y error global de 0,36. Sin considerar pérdida, el árbol resultante obtuvo una sensibilidad de 74 por ciento con un error de 0,25. En ambos casos las variables de mayor importancia fueron plaqueta y hemoglobina. Conclusiones: se proponen reglas de decisión con alta sensibilidad y valor predictivo negativo de utilidad en la práctica clínica. Las variables de laboratorio resultan tener mayor importancia que las clínicas para discriminar las formas clínicas de dengue.

Introduction: dengue is a viral disease with endemic behavior. At the beginning of the illness it is not possible to know which patients will have an unfavorable evolution and develop a severe form of dengue. However, some warning symptoms and signs may be present. Objective: to apply decision tree techniques to the exploration of signs of severity in the early phase of the illness. Methods: the study sample was made up of 230 patients admitted with dengue to "Pedro Kourí" Institute of Tropical Medicine in 2001. The variables considered for the classification were the signs, symptoms and laboratory exams on the third day of evolution of the illness. The algorithm of classification and regression trees using the Gini's index was applied. Different loss matrices to improve the sensitivity were considered. Results: the algorithm CART, corresponding to the best loss, had a sensitivity of 98.68 percent and global error of 0.36. Without considering loss, it obtained its sensitivity reached 74 percent with an error of 0.25. In both cases, the most important variables were platelets and hemoglobin. Conclusions: the study submitted rules of decision with high sensitivity and negative predictive value of utility in the clinical practice. The laboratory variables resulted more important from the informational viewpoint than the clinical ones to discriminate clinical forms of dengue.

Dimensiones culturales sobre el Dengue en profesionales de la salud de México y Colombia / Cultural dimensions concerning healthcare workers in México and Colombia having dengue

Objetivo Comprender las dimensiones culturales del dengue en profesionales de la salud de México y Colombia. A fin de generar elementos para la formación y actualización de los éstos en la prevención y atención de dicha enfermedad. Método Estudio antropológico cognitivo. Realizado en las ciudades de Morelia, México y Santiago de Cali, Colombia. Participaron un total de 197 profesionales de salud seleccionados por muestreo propositivo. Se utilizaron las técnicas de listados libres y el sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto dengue y grupos de dimensiones conceptuales. Resultados Las concepciones culturales del dengue en los participantes de México hicieron énfasis en la prevención. Los de Colombia mostraron un lenguaje biomédico y su interés se centró en la sintomatología. En general se mostró una visión integral del dengue que incluye la visión médica y aspectos sociales interrelacionados. Conclusiones Los profesionales de la salud requieren de mayor formación en torno al tema del dengue y su prevención.

Objective Understanding cultural dimensions concerning Mexican and Colombian healthcare workers suffering from dengue to produce information and elements for healthcare and prevention. Method This was a cognitive anthropological study. Purposive sampling was used to select 197 healthcare workers in Morelia, Mexico, and Santiago de Cali, Colombia; free associations lists and pile sorting were used. Terms associated with the concept of dengue and conceptual dimension groups were investigated. Results Participants cultural conceptions regarding dengue in Mexico emphasised prevention, whilst those in Colombia concentrated on biomedical language and symptoms. Overall, a holistic vision was shown which included a medical vision and related social aspects. Conclusions Health professionals require more information about dengue and its prevention.

Clinical and laboratory findings in patients with dengue associated with hepatopathy / Achados clínicos e laboratoriais em pacientes com dengue associada à hepatopatia

INTRODUCTION: Hepatic disorders caused by dengue infection may progress to severe manifestations, including mortality and morbidity. Cytokines are involved in it, such as the migration inhibitory factor of macrophages (MIF), tumor necrosis factor (TNF), natural killer cells (NK), B lymphocytes, and macrophages. METHODS: This study was carried out from January to April 2007 at a public hospital from the Federal University of Mato Grosso do Sul, Campo Grande, Brazil. Sixty-eight patients were studied concerning hepatic alterations, with 56 reported having classic dengue, 6 with hemorrhagic dengue grade I, and 6 with hemorrhagic dengue grade II. RESULTS: Among the 56 with classic dengue, 83.3 percent had aspartate aminotransferase (AST) alterations, and 69.6 percent had altered alanine aminotransferase (ALT). For those with hemorrhagic dengue grade I, 100 percent had AST alterations, and 83.3 percent had altered ALT. All the patients with hemorrhagic dengue grade II had AST and ALT alterations. AST variations reached 22.0 and 907.0, with an average value of 164.6. For ALT, we found variations between 25.0 and 867.0, with an average value of 166.07. There had been statistical significance between dengue clinical shapes and hepatic function markers. CONCLUSIONS: We conclude that the infection was predominant in adults, females, and in those with low income and education. The liver enzymes were of larger amount in hemorrhagic dengue, but there was weak statistical evidence of the clinical manifestations and transaminases. Major signs and clinical symptoms were fever, headache, myalgia, arthralgia, weakness, severe pain behind the eyes, and rashes.

INTRODUÇÃO: Afecções hepáticas causadas pela infecção da dengue podem evoluir para quadro grave, incluindo mortalidade e morbidade. O mecanismo de lesão do fígado está relacionado com a exacerbação da resposta imune. As citocinas estão envolvidas nele como fator inibidor da migração de macrófagos (MIF), fator de necrose tumoral (TNF), células natural killer (NK), B linfócitos e macrófagos. MÉTODOS: Este estudo foi realizado em um hospital público da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. As alterações hepáticas pelo dengue podem evoluir com quadros graves e potencialmente letais. Foram avaliados exames de 68 pacientes atendidos e confirmados com dengue, onde 56 foram classificados como dengue clássico, seis, como dengue hemorrágico grau I e seis como dengue hemorrágico grau II. RESULTADOS: Do dengue clássico, 83,3 por cento tiveram alterações de aspartato aminotransferase (AST) e 69,6 por cento alterações para alanino aminotransferase (ALT). No dengue hemorrágico grau I, AST elevou-se 100 por cento e para ALT 83,3 por cento. No dengue hemorrágico grau II observou-se 100 por cento de alterações tanto para AST, quanto para ALT. A variação de AST ficou entre 22,0 e 907,0 com média de 164,6. A alanino aminotransferase variou entre 25,0 e 867,0 com média de 166,07. Houve significância entre formas clínicas do dengue e marcadores de função hepática. CONCLUSÕES: Conclui-se que a infecção predominou em adultos do sexo feminino, de baixa renda e escolaridade. As enzimas hepáticas elevam-se mais no dengue hemorrágico, fraca evidência estatística entre as manifestações clínicas e as transaminases. Os mais prevalentes sinais/sintomas clínicos foram febre, cefaléia, mialgia, artralgia, fraqueza, dor retrorbitária e exantema.

Abundancia y distribución de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) y dispersión del dengue en Guasave Sinaloa, México

Abundance and distribution of Aedes aegypti (Diptera: Culicidae), and dengue dispersion in Guasave Sinaloa, México. Dengue is an important disease that affects humans, and is transmitted by A. aegypti. During 2006, a total of 477 cases of hemorrhagic dengue, and 1 510 of classic dengue were recorded in Sinaloa. Due to this high impact, a study on insect abundance and distribution, as well as their relationship with dengue dispersion, was carried out from April 2008 to March 2009 in Guasave, Sinaloa. The study included a total of six sectors in the city, considering 16 colonies; besides, 96 traps were distributed in these sectors to monitor the vector population density and female number per trap. The adult density index (ADI) and traps positive index (TPI) were calculated, and data were used to obtain the monthly dengue dispersion maps. The highest abundance of female (137 and 139) was found in July and August. In August and September the sectors 2, 4 and 6 showed the highest ADI values 2.44, 3.35 and 2.290, while TPI values were 56.25, 58.82 and 61.54, with the highest epidemiology dengue dispersion. The Pearson correlation (p<0.05) showed better values with the precipitation (r=0.80) than mean temperature (r=0.76) with zero lag months; while the cases of classic dengue and hemorrhagic dengue (CD/HD) is mostly related with the precipitation (r=0.98), and minimum temperature (r=0.79), with two lag months. In conclusion, the ADI and TPI index, as well as the maps obtained, allowed us to know the location of epidemiologic dengue risk areas. This information can be used to develop better control measures biological and chemical for the mosquito, in this location. Rev. Biol. Trop. 59 (4): 1609-1619. Epub 2011 December 01.

El dengue es una enfermedad viral en humanos transmitida por el mosquito A. aegypti (L), principal vector en América. En el 2006 en Sinaloa México se presentaron 477 casos de dengue hemorrágico y 1 510 de dengue clásico, el estado presentó el mayor número de casos de dengue hemorrágico del país, debido a esto se realizó un estudio sobre la abundancia y distribución del mosquito de abril 2008 a agosto 2009 en Guasave Sinaloa, México. La Ciudad se dividió en seis sectores, en la cual se consideraron 16 colonias con el mayor número de casas por sector; se colocaron 96 trampas para monitorear la densidad de población del insecto y el número de hembras por trampa, esto datos sirvieron para calcular los índices de densidad de adultos (IDA) e índice de trampas positivas (ITP) por sector, los cuales junto con los casos de dengue permitieron elaboraron mapas de dispersión de la enfermedad. En julio y agosto se registró la abundancia más alta de hembras (137 y 139). En agosto y septiembre los sectores dos, cuatro y seis presentaron valores de IDA de 2.44, 3.35 y 2.29, por lo que fueron de un alto riesgo epidemiológico, mientras que en estos mismos sectores se encontraron los valores más altos de ITP (56.25, 58.82 y 61.54). Los valores de mayor asociación de las correlaciones entre la abundancia poblacional de hembras se obtuvo con la precipitación (r=0.80) y con la temperatura promedio (r=0.76), a cero meses de retraso. La correlación entre el DC/DH con la precipitación fue más alta (r=0.98) que con la temperatura mínima (r=0.79); ambas con dos meses de retraso. En este estudio se demostró que los mapas mensuales de dispersión epidemiológica sirven como una medida del riesgo de la enfermedad en Guasave, Sinaloa.

Avaliação de manifestações dolorosas em pacientes internados em hospital de referência, com diagnóstico provisório de dengue / Falls in chronic pain elderly patients: prevalence and associated factor

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As manifestações álgicas são características marcantes da dengue, tanto em crianças como em adultos, trazendo desconforto e sofrimentoa os pacientes. O objetivo deste estudo foi analisar as principais queixas dolorosas em pacientes acometidos por essa afecção, tornando possível a elaboração de medidas de diagnóstico precoce e manuseio da dor.MÉTODO: Estudo retrospectivo em 252 prontuários de pacientes com diagnóstico presuntivo de dengue, atendidos no Hospital São José de Fortaleza, referência em doenças infecciosas no estado do Ceará, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007. Foram incluídos no estudo os pacientes que apresentaram ao menos uma queixa álgica. RESULTADOS: A maioria dos pacientes (94,84%) apresentou ao menos uma queixa álgica, sendo a cefaleia a mais prevalente, seguida por mialgia e dor abdominal. Os pacientes diagnosticados com febre hemorrágica da dengue (40,16%) cursaram com mais sintomas dolorosos que os pacientes com diagnóstico de dengue clássico. Sorologia para dengue foi positiva em 72,72% dos que apresentaram as cinco principais queixas álgicas analisadas no estudo. CONCLUSÃO: A dor mostrou-se bastante prevalente no quadro clínico da dengue, cabendo aos profissionais de saúde o manuseio adequado da sintomatologia álgica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain manifestations are major dengue fever characteristics, both inadults and children, bringing discomfort and distress to patients. This study aimed at analyzing major pain complaints in dengue fever patients, thus making possible the development of early diagnosis and pain management.METHOD: Retrospective study of 252 medical recordsof patients with presumptive dengue fever diagnosis, treated at São José Hospital, Fortaleza, reference in infectious diseases in the State of Ceará, from January 2006 to December 2007. Patients presenting at least one paincomplaint were included in the study. RESULTS: Most patients (94.84%) had at least one pain complaint, being headache the most prevalent, followedby myalgia and abdominal pain. Patients diagnosed with hemorrhagic dengue fever (40.16%) had more pain complaints than patients with classic dengue fever. Serology for dengue fever was positive for 72.72% of patients presenting the five major pain complaints evaluated in this study.CONCLUSION: Pain was highly prevalent in denguefever cases and health professionals should adequately manage pain symptoms.

Fiebre de dengue y embarazo: estudio de 21 casos en Tabasco, México / Dengue fever and pregnancy: study of 21 cases in Tabasco, Mexico

Se realizó un estudio transversal cuyo objetivo fue describir las características clínicas y paraclínicas de la infección por virus del dengue en mujeres embarazadas de Tabasco, México. Se incluyeron 21 mujeres embarazadas con infección por virus del dengue confirmada por el hallazgo de IgM específica, que fueron atendidas en un hospital de tercer nivel del Estado de Tabasco durante 2005-2007. La información se analizó usando estadísticas descriptivas y estimando la diferencia entre proporciones independientes (p=0,05). La mayor proporción de casos se presentó durante el tercer trimestre del embarazo (57%), 52,4% fueron dengue clásico y 47,6%, hemorrágico. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre (90%) y cefalea (90%). La trombocitopenia estuvo presente en 76%. Las complicaciones obstétricas más frecuentes fueron hemorragia transvaginal (67%), amenaza de parto prematuro (48%) y amenaza de aborto (33%); no hubo diferencia significativa entre dengue clásico y hemorrágico, presentándose un aborto y un óbito en el segundo. Se concluyó que la fiebre de dengue es causa probable de complicaciones obstétricas en el estado mexicano de Tabasco.

We present a transversal study, whose objective was to describe clinical and paraclinical characteristics of dengue virus infection in pregnant women from Tabasco, Mexico. We included 21 pregnants affected with dengue virus infection which was confirmed by the finding of specific IgM. The patients attended a 3rd level state hospital during the years 2005-2007. The information was analyzed using descriptive statistics and estimating differences among independent proportions (p=0.05). Most of the cases occurred during the third pregnant trimester (57%); 52,4% of the patients suffered classic dengue and 47,6% hemorrhagic dengue. The more frequent symptoms were fever (90%) and cephalea (90%). The characteristic thrombocytopenia was present in 76% of the cases. The most frequent obstetric complications were transvaginal hemorrhage (67%), preterm childbirth menace (48%) and abortion menace (33%); No significant differences were found between classic and hemorrhagic dengue. One abortion and one fetal-death occurred in the second trimester. We conclude that dengue fever is a probable cause of obstetric complications in the Mexican state of Tabasco.

Correlación de la Respuesta de Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) al Insecticida Organofosforado Malathión con la Incidencia y la Mortalidad de Dengue en cinco estados de Venezuela: 1995 / Correlation in the responce Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) vs. organophosphourous insecticide Malathion (R) and the Incidence and Mortality in Dengue in five States of Venezuela: 1995

La presente investigación corresponde a un estudio ecológico o correlacional cuyo objetivo fue medir la asociación de los grados de resistencia en fase larvaria de Ae. aegypti vector principal del Dengue en Venezuela, al insecticida organofosforado malathión, con la incidencia y mortalidad por Dengue en cinco (5) estados de Venezuela. Los datos calculados sobre Concentración Letal (CL50) y Factor de Resistencia (FR50) se utilizaron como variables que se presume influyen en la incidencia y mortalidad por Dengue. La correlación de los parámetros de resistencia indicados y la enfermedad por dengue se realizó a través del método de regresión lineal simple; para medir la correlación individual de cada factor e índice de morbi - mortalidad, se usaron los coeficientes de correlación y determinación simple. Posteriormente, se incluyeron todos los Factores de Resistencia (FR50) y se determinó la correlación múltiple con cada uno de los índices de morbi - mortalidad por dengue; los resultados demostraron que existen asociaciones entre las respuestas del vector al malatión en Venezuela. El factor de resistencia 50 (FR50) se encontró asociado a fiebre dengue, dengue hemorrágico y mortalidad, el cual fue estadísticamente significativo con fiebre dengue y mortalidad más no para dengue hemorrágico; al utilizar los modelos de regresión lineal y Poisson varía el aumento y la disminución de la incidencia y mortalidad por cada unidad de cambio en el factor de resistencia 50 (FR50). La concentración letal 50 (CL50) se encontró asociada con fiebre dengue, dengue hemorrágico y mortalidad y resultó estadísticamente significativo para fiebre dengue y mortalidad más no para dengue hemorrágico . Al utilizar los modelos de regresión lineal y poisson corregidos, varía el aumento y la disminución de la incidencia y la mortalidad, por cada unidad de cambio en la concentración letal 50 (CL50). Estos resultados ofrecen una nueva modalidad referencial de análisis por medio de la cual se podrá predecir posibles aumentos en la incidencia de enfermedades metaxénicas, priorizando las acciones de control de vectores.

The present research concerns an ecological or correlational study aimed to measure the association of degrees of resistance of the larval phase of Aedes aegypti (main vector of Dengue in Venezuela) in front of MalathionR (an organophosphoroate insecticide) and Dengue incidence and mortality in five states of Venezuela. Data calculated on lethal concentration (CL50) and resistance factor (FR50) were used as variables presumably influential on Dengue incidence and mortality. Correlation of the indicated parameters of resistance and Dengue disease were performed through simple lineal regresión method. To measure the individual correlation of each factor and index of morbi-mortality correlation coefficients and a simple determination was performed. Subsequently, every resistance factor was included (FR50) and multiple correlation was determine on each morbidity and mortality dengue index. Results achieved demostrated an association between the responses of the vector foward MalathionR in Venezuela. Resistance factor 50 (FR50), was found to be associated to dengue fever, hemorrhagic dengue and mortality, as being statistically significant for dengue fever and mortality while not for hemorrhagic dengue. When lineal regresión and poisson tests were applied, there is a variation of values and the decrease of incidence and mortality for each unito f variation in resistance factor 50 (FR50). Lethal concentration 50 (CL50), appars to be associated with dengue fever, hemorrhagic dengue and mortality and appears statistically significant as for as dengue and mortality concerns while not the same for hemorrhagic dengue. When corrected lineal regresión and Poisson models were used, increase and decrease of incidence and mortality show an apparent variation in relation with lethal concentrations 50 (CL50). These results offer a new referential mode of análisis through which predict possible increases in incidence of methaxenic diseases, thus priorizing vector control actions.

Caracterización clínica del dengue hemorrágico en niños / Clinical features of hemorrhagic dengue in children

Objetivos: Determinar los síntomas presentes al ingreso que predicen evolución a dengue hemorrágico. Material y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles de 88 pacientes ingresados en el servicio de pediatría del Hospital "Dr. Enrique Baltodano" de Liberia en el año 2003. Los pacientes incluidos en el estudio tuvieron serología positiva IgM al egreso. Se realizó la fase descriptiva sexo, edad y posteriormente un análisis multivariado de las variables clínicas asociadas con evolución a dengue hemorrágico. Resultados: De los 88 pacientes, 22 evolucionaron a dengue hemorrágico y 66 a dengue clásico. 39.8 por ciento (n igual 35) masculinos, 60.2 por ciento (n igual 53) femeninos. La edad promedio en años 5.2 años los dengues hemorrágicos y 7.7 años los dengues clásicos. La estancia promedio en días: 4 para los diagnosticados por dengue hemorrágico y 2.7 los diagnosticados con dengue clásicos. Dolor abdominal y dolor retroocular son los predictores independientes de dengue hemorrágico en niños. Los hallazgos de ultrasonido fueron ascitis en 45 por ciento (n igual 10) y 55 por ciento (n igual 12) además de ascitis, derrame pleural y edema de vesícula. Conclusiones: Dolor abdominal y retroocular detectados al ingreso son los predictores independientes de dengue hemorrágico.

Abnormal plasma cells in Philippine hemorrhagic fever

The hemorrhagic changes observed in 35 selected cases of Philippine hemorrhagic fever is described particularly the findings of abnormal plasma cells. The identification of this cell from other cellular elements of the peripheral blood is given. Correlations with the degree of leukopenia, onset of illness and abnormal platelets are made. The significance of this abnormal plasma cells in the diagnosis of the disease is emphasized.